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麻将生活 - 病态性赌博的诊治
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病态性赌博的诊治

前言
    病态性赌博这个临床现象一直到1980年才正式被列为精神疾病;最近这几十年来对这疾病不断有新的了解︰或被归为冲动控制之障碍;或视为类似强迫症之强迫性行为,而尝试以clomipramine治疗。另有更多文献及相关机构视它为类似成瘾于赌博行为之观念模式,并沿用一些酒瘾之治疗机构以及治疗方案,已颇具规模,也有相当之数据显示其成效。同时他(她)们也发展了一些评估工具,做为筛检或公卫上的调查;据估计,美国成人病态性赌博之盛行率为1.5%,保守估计约有110万赌客符合诊断,且有增加之趋势。而国内这方面文献相当有限,根据田野调查之保守估计盛行率约0.5%。不仅因罹病使个人工作生产减低,以及财务损失,并连带家庭受严重伤害,增加犯罪事件等之社会问题。亦因常伴随忧郁症及自杀,亟须临床医师早期发现,及时评估,并安排适当之治疗。本课程拟针对病态赌博之临床特征与治疗原则加以讨论,藉以提醒临床医师注意,期能早期发现,及时评估,并安排适当之治疗。
    生物精神医学观
    生物精神医学研究曾发现︰病态性赌博患者有较高的norepinephrine代谢物质,暗示他们有此系统的功能异常。推论这异常为患者之异常感觉追求行为(sensation seeking behavior)方面之基础因素。而脑波的研究发现某些患者具特定大脑功能的缺损。他们在孩童期常有注意力缺损之相关行为。虽然如此,大规模,实验设计良好之病因方面的研究仍相当有限。
    临床特征
    临床上赌客可分类为四类,临床上遇赌博行为之问题必须考虑鉴别之︰(1)社交或娱乐性赌客︰与朋友赌博,多半于特殊场合为之,有既定可接受之损失;与病态的赌客之主要差异在于他能在损失变得痛苦时停止,能了解赌博是一种娱乐,逃避只是暂时,过后人生责任须再挑起,他不会让赌博干扰其生活。(2)职业赌客︰主要收入来自赌博,赌博是生意,而不是谋生活。他知道限度;满法要赢,输了也不打算付钱,甚至认为被耍,而诉诸武力;很少感到罪疚或忧足是来自赢钱,而不是从赌的行动。(3)罪犯型赌客︰具反社会行人格,不计方法要赢,输了也不打算付钱,甚至认为被耍,而诉诸武力;很少感到愧疚或忧郁,这是不同于(4)病态型赌客的。至于病态性赌博(pathological gambling)之诊断标准,其主要之重点在于沉迷(craving),愈赌愈大才畅快(tolerance),停止时不安(withdrawl)。并已妨害其家庭或职业功能等等,视为类似成瘾(addicted)于赌博行为之观念模式。详细之标准见下列诸项目。
    病态性赌博的诊断
    以美国精神医学会所出版之诊断统计手册第四版(DSM-IV,1994)为例,病态性赌博的诊断标准如下︰
    A.持续而重复不合常理的赌博行为,由下列五项以上得以证实︰
         1.全心沉迷于赌博(重复想着再经历上次的赌博经验,处心积虑于再去赌博,或想办法弄钱以赌博)。
         2.须愈赌愈大的赌资,才能达到畅快。
         3.曾经一再的失败于尝试控制,减少或停止赌博。
         4.当企图减少或停止赌博时,会坐立不安或暴躁易怒。
         5.把赌博作为一种逃避问题或抒解坏心情(如无助感,罪疚感,焦虑或忧郁)的方式。
         6.赌博输钱后,常在他日为了要赢回来而再赌(翻本)。
         7.欺骗家人,治疗者,或他人,隐瞒其涉及赌博的程度。
         8.曾犯非法行为诸如︰伪造文书,诈欺,偷窃,或挪用公款等以为赌资。
         9.曾因赌博危及或失去某重要关系,工作,或教育及职业的机会。
        10.依赖他人提供金钱,才能缓解因赌博造成之绝望的财务处境。
    B.如以赌博行为非由躁症发作引起。
若根据常用的赌博筛检问卷表(如The South Oaks Gambling Screen为例),其问题内容包括下列16项︰
         1.赌博的方式及频率?
         2.一天赌注花费最多曾多少?
         3.双亲是否有赌博问题?
         4.赌博时,你常常会改天为了翻本而再赌吗?
         5.你曾否宣称要去赌博赢钱,但后来却输了?
         6.你觉得你过去曾否有过赌博上的问题?
         7.你曾赌得比原先预期得更多吗?
         8.别人曾批评你的赌博吗?
         9.你曾对自己赌成这样感到罪疚不安吗?
        10.你曾觉得自己想戒掉赌博,但又认为自己做不到吗?
        11.你曾否隐藏赌票,彩券,或其它与赌博相关的线索,以避免让配偶,小孩,或其它重要亲人知道吗?
        12.你曾否在处理金钱上与家人争论过呢?
        13.若上题答是,金钱上的争论是着眼于赌博上吗?
        14.你曾否因赌博向某人借钱却未还?
        15.你曾否因赌博溜班或翘课?
        16.如果你曾借钱做赌资或还赌债,是从哪里借呢?
                a. 从家计预算。
                b. 从配偶。
                c. 从其它家人或亲戚。
                d. 从银行。
                e. 用信用卡。
                f. 从高利贷钱庄。
                g. 变卖股票,债券或其它有价证券。
                h. 变卖个人或家里财务。
                i. 从不足存款的支票帐户借(跳票)。
                j. 曾向赌马场签帐。
                k. 曾向赌博性俱乐部签帐。
第1.2.3.题及第12.16j.16k.题不算,其它每项答是加一分;总分五分及五分以上很可能为病态性赌博患者。
    临床上我们同时须注意,此类患者出现于门诊或住院时,常见之精神科并发症包括︰焦虑,忧郁,身心症,自杀行为,药物滥用及其它个别压力下表现之症状;此外许多患者报告有性功能障碍。进一步的研究显示有高达76%的患者同时诊断为重郁症,38%为轻躁症(hypomania)。
    病程发展
    病程发展上,常被引用的模式,共有三个发展期︰
    一、追高期(winning phase)︰赌博中有几次不预期之大赢,可能一次赢的钱为患者一年的收入;从此患者心中便时时期待,并相信有大赢;甚至赢更多的大赢也是可期待的。二、杀低期(losing phase)︰仍不可理解的乐观相信会赢,但实际上一连串的输钱变得愈来愈难以忍受。他必须把钱拿回来,赌得更大,更频繁,同时带着急促的感觉,这些使得他的技巧变差,导致更多的损失。这时满脑子都是赌博,沉迷的结果是工作家人诸社会功能的疏忽,借贷更多而信用也动摇,也有愈来愈多的隐瞒;每当债务告急,求助亲人时,谎言便破灭,更破坏人际间之信任。三、铤而走险期(desperation phase)︰通常在几次告急后开始,在赌博上增加更多时间与金钱耗费,又有债务压力及信用濒临破产,却仍孤注一执,相信自己会一举赢回所有损失。如此的恶性循环,导致身心俱疲,时有绝望感,感到与旁人的疏离,又多处于关系破裂边缘,因此,这期患者更常见忧郁,自杀念头,甚至自杀行为。
    心理社会特征
    个性特征︰临床上他们通常友善,好社交,多与自利者为伍;显得聪明,成功及勤奋。个性上较喜竞争,容易感到无聊,且经常在寻找刺激,显得过度自信;当立即满足之欲望受阻时,变得要求多,焦躁,易怒。他们这种高能量状态,低挫折忍受度,追求心里上的放纵等等,使他们倾向于追求赌博之行动,挑战及竞争。一些研究亦已证实,病态性赌博较一般人具有较高的精神病质及神经质性格。
    社经背景︰所有社经阶层皆有,男性多于女性。
    家庭成长环境︰临床上大部分患者幼年家庭即有变故,亲职功能不彰,其中或由于死亡,离婚,或由于被遗弃而失去父亲或母亲,此外也注意到家庭缺乏储蓄预算规划之价值观亦相当有影响;而男性患者之父亲,女性患者之母亲有较高比率之病态赌博或酒瘾患者,这显示角色示范作用之影响。
    临床处置与预后
    临床处置︰初始治疗之方向,先须积极处理初期个案对治疗之抗拒,把个案纳入治疗中,并积极治疗其伴随的精神症状,例如︰对焦虑症状给与焦虑缓解剂或教予适当之焦虑因应之方法;对忧郁症状可能须评估自杀的危险,安排防范措施,并给予合适之抗忧郁剂等等,在此不拟详述。
    针对病态性赌博而言,在药物治疗方面,有一些零星的报告指出锂盐具有治疗效果,可能这与它伴随之情绪状态有关;而因为它属于冲动控制之疾患,也有作者尝试使用低剂量的抗精神病药物治疗,追踪发现赌博行为有完全戒除或较为控制的效果,不过使用时尚须斟酌副作用,例如迟发性运动不能(tardive dyskinesia)的可能性。此外,最近亦有clomipramine的个案治疗报告,在个案可承受的副作用下,剂量逐渐增加至125 mg/day,亦显示了相当乐观的结果。不过整体而言,这些药物均尚待将来较大规模、且经良好实验设计之研究作进一步证实。在认知行为治疗方面︰治疗方法包括嫌恶治疗(aversive therapy)、摹拟放松(imaginal relaxation)、现场暴露法(in-vivo exposure)、摹拟减敏感法(imaginal desensitization)等等,经2至9年追踪,结果相当良好,其中又以摩拟减敏感法较有效。此外再依个别情形施予危机处理,病情教育等;同时依临床之需要及考虑实际治疗环境,予以安排婚姻治疗,团体治疗,或财务,职业适应复建计划。另外,可转介至如赌客隐名团体之自助性团体等等。
    预后︰初步的追踪调查,虽仍难免有诸如—缺乏适当控制组—之研究上的困难,但给予短期,强化之治疗方案之后,予以追踪发现,相当高的比例之患者可以维持戒除赌博,并恢复良好家庭关系及社会功能;而针对患者常合并之忧郁及自杀倾向,治疗后之改善更是显著。
结语
    病态性赌博实为一常见之精神疾患,它有相当高的罹病及死亡率,然而它经常被忽略了;本课程简介病态性赌博,期望能使临床工作者更了解这个疾病,使疾病及早被发现,及早给予精神科治疗,以使患者早日受到帮忙。


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